안녕하세요. 어느 보건소에서 공중보건의사(공보의)로 있는 Dornfelder입니다. 지금까지 몇 달 간 보건소에서 일하면서 보건소에서 어떤 일을 하는지, 보고 느꼈던 점을 한 번 적어 보려고 합니다. 미리 말씀드리자면 이 글은 보건소에 대해서 비판적인 시각에서 쓰는 글이 될 것입니다. 개인적으로 군복무 대신에 보건소에서 대체복무를 하는 공보의이다보니 제가 일하는 곳에 대해서 그다지 긍정적인 시각을 가지기는 힘드네요. 그리고 실제로 보건소가 의료 분야에서 해악을 끼치는 면도 크다고 봅니다. 여기서는 주로 그에 대해서 다루도록 하겠습니다.

1. 보건소에서의 진료행위는 타당한가?

흔히 보건소는 국가, 혹은 지방자치단체가 운영하는 1차 의료기관 정도로 생각하는 경우가 많습니다. 하지만 보건소의 본래 역할은 그와 다릅니다. 보건소의 업무에 대해 정의한 지역보건법 9조는 다음과 같습니다.

보건소는 당해 지방자치단체의 관할구역안에서 행하여지는 다음 각호의 사항을 관장한다.  <개정 2008.2.29, 2009.12.29, 2010.1.18, 2010.3.26>
1. 국민건강증진·보건교육·구강건강 및 영양관리사업
2. 감염병의 예방·관리 및 진료
3. 모자보건 및 가족계획사업
4. 노인보건사업
5. 공중위생 및 식품위생
6. 의료인 및 의료기관에 대한 지도등에 관한 사항
7. 의료기사·의무기록사 및 안경사에 대한 지도등에 관한 사항
8. 응급의료에 관한 사항
9. 농어촌등보건의료를위한특별조치법에 의한 공중보건의사·보건진료원 및 보건진료소에 대한 지도등에 관한 사항
10. 약사에 관한 사항과 마약·향정신성의약품의 관리에 관한 사항
11. 정신보건에 관한 사항
12. 가정·사회복지시설등을 방문하여 행하는 보건의료사업
13. 지역주민에 대한 진료, 건강진단 및 만성퇴행성질환등의 질병관리에 관한 사항
14. 보건에 관한 실험 또는 검사에 관한 사항
15. 장애인의 재활사업 기타 보건복지부령이 정하는 사회복지사업
16. 기타 지역주민의 보건의료의 향상·증진 및 이를 위한 연구등에 관한 사업

진료에 관한 내용도 일부 포험되어 있지만, 주로 질병 예방과 관할지역 의료인에 대한 지도 등이 그 역할이라고 볼 수 있습니다. 각 호의 내용을 보면 보건소에서의 진료 행위가 정당화될 수 있는 부분이 있지만, 그것은 보건소의 주된 역할이라고 볼 수는 없습니다. 그럼에도 현재 보건소에서는 진료가 상당히 중요한 부분 중 하나로 취급되고 있으며, 저와 같이 보건소에 근무하고 있는 공중보건의사의 주된 업무도 진료입니다. 특히 보건소는 공공 기관이라는 이유로 노인에 대해서는 무료, 그 외의 인구에 대해서는 아주 저렴한 가격으로 의료 서비스를 제공하고 있습니다. 이는 다음에서 제기하는 것과 같은 문제를 가집니다.

2. 보건소의 무료 진료, 혹은 저가 진료는 어떤 문제를 가지는가?

보건소에서 진료를 받아보신 분은 아시겠지만, 보건소의 진료비는 매우 저렴합니다. 그리고 예방접종 비용 또한 저렴하며, 이 역시 노인에서는 무료로 접종하기도 합니다. 하지만 이런 저렴한 의료 비용은 문제를 가져올 수 있습니다. 바로 과잉 의료 서비스가 제공될 수 있다는 점입니다.
일반적으로 사회 전체의 의료 이용량은 의료접근성에 따라서 결정됩니다. 의료접근성은 의료기관의 수나 위치, 의료인의 수 등에 따라 결정되기도 하지만, 거기서 아주 중요한 역할을 하는 것은 의료 서비스의 가격입니다. 우리나라의 경우 전국민 의료보험을 시행하고 있고, 전체적으로 저수가이기 때문에 의료접근성은 상당히 좋은 편입니다. 그런데, 보건소에서 그보다 훨씬 저렴한 가격으로 의료서비스를 제공할 경우 의료 이용량이 지나치게 증가할 수 있으며, 그로 인해 불필요한 의료 서비스 이용이 일어날 수 있습니다. 그로 인해 의료 보험 재정에 타격이 갈 수 있습니다.
단적인 예로 얼마 전 전국 보건소에서 노인 인구 대상으로 무료 독감 예방접종을 실시하였습니다. 그런데, 독감 접종이 무료로 시행되자 일부 노인들은 의도적으로 독감 예방 접종을 중복해서 맞기도 하였습니다. 만약에 한 푼이라도 예방접종에 대한 비용을 받는다면 그렇게 하지 못 하였겠죠. 이와 같이 의료 서비스가 지나치게 저렴해질 경우 불필요한 의료 사용이 일어날 수 있으며, 그로 인한 피해는 국민 전체로 돌아가게 되어 있습니다.

3. 보건소의 의료 노동력은 어디서 오는가?

이건 아마도 아실 분들은 아시겠지만, 대부분의 보건소는 저와 같은 공중보건의사를 고용해서 의료 서비스를 제공하고 있습니다. 공중보건의사는 군 복무를 대체하여 보건복지부에 고용되어 일하는 의사이며, 그로 인해 일반적인 의사의 1/2 내지 1/5 가량의 저렴한 비용으로 일하고 있습니다. 즉, 보건소는 이런 공중보건의사를 이용함으로써 다른 의료 기관에 비해서 인건비를 크게 아낄 수 있습니다.

4. 보건소가 의료 보험 재정을 사용하는 것은 타당한가?

보건소의 진료 행위와 관련해서 가장 크게 문제 삼고 싶은 것이 바로 이 부분입니다.
이해를 돕기 위해서 일반 의원에서 진료 받는 경우를 먼저 제시해 보겠습니다. 여기서 편의상 가격은 실제로 다를 수 있는 가격으로 가정하겠습니다. A라는 사람이 B의원에서 감기로 진료를 받습니다. 그 경우 A는 B의원에 2000원을 본인 부담금으로 지불합니다. 그리고 B의원은 보험공단에 급여비용을 청구하고 보험공단은 B의원에 5000원을 지불합니다. 즉, A라는 사람은 2000원이라는 비용으로 진료를 받았지만, 그가 낸 의료보험료에서 5000원이 나간 것이므로, 그는 사실상 7000원을 지불하고 진료를 받은 것입니다.
그런데 보건소 또한 마찬가지로 진료 행위를 한 후 보험공단에 급여비용을 청구한다는 것입니다. 즉 A라는 사람이 이번에는 보건소에서 감기로 진료를 받습니다. 그리고 의원에 비해서 저렴한 본인 부담금 500원을 냅니다. 그리고 보건소는 보험공단에 급여비용을 청구하며, 보험공단은 보건소에게 마찬가지로 5000원을 지불하는 것입니다. 따라서 A라는 사람은 500원이라는 아주 저렴한 가격으로 진료를 받은 것 같지만, 실제로는 5500원을 내고 진료를 받은 것이 됩니다. 의원과 큰 차이가 나지 않는다는 것이죠.

의료인들이 보건소의 진료 행위에 대해서 가장 문제 삼는 것이 바로 이 부분입니다. 보건소에서 겉으로 보기에 저렴한 진료 행위를 함으로써, 환자를 유치하고 불필요한 의료행위가 일어남으로 안 그래도 지금 적자가 나고 부족한 보험 공단 재정을 더 갉아먹게 된다는 것입니다. 보건소에서 겉으로 보기에는 국가 기관이라는 이유로 국민을 위해 저렴한 의료 서비스를 베풀고 있는 것처럼 보이지만, 실상은 보험공단의 재정을 갉아먹음으로써 더 이익을 취하고 있다는 것이죠.

4. 보건소의 불공정한 경쟁

경쟁이라는 단어를 쓰는 것이 적절한지 잠시 고민하긴 하였지만, 일단 보건소가 진료 행위를 함으로써 그 지역의 의료기관과 의료 시장에서 경쟁하는 것은 사실이므로 이 단어를 쓰도록 하겠습니다.

위에서도 알아봤지만. 의료인들이 보건소의 진료 행위에 대해서 불공정한 경쟁이라고 보는 이유를 정리해 보며 다음과 같습니다.
1) 저렴한 가격을 환자를 유인하여 불필요한 의료 서비스 이용을 조장한다.
2) 공중보건의사라는 저렴한 의료 노동력을 이용하여 가격 경쟁력을 확보한다.
3) 겉으로는 저렴한 의료서 서비스를 제공하는 것 같지만, 실제로는 건강보험을 통해서 이득을 보고 있다.

제가 이 글에서 보건소의 의료행위에 대해서 상당히 부정적으로 썼지만 실제로 보건소의 의료행위가 모두 나쁘다는 것은 아닙니다. 의료시설이 부족한 시골이나 도서 지역에서 보건소의 의료 행위를 꼭 필요하며, 특히 가난한 지역의 주민들을 돌보고 건강을 증진시키는 데 큰 역할을 한 것은 사실입니다.
하지만 현재 보건소들은 이미 의료기관이 충분히 있는 지역에서도 저렴한 가격을 내세워서 의료행위를 하고 의료기관들과 경쟁을 하고 있으며, 또한 그로 인해 안 그래도 부족한 건강보험 재정까지 사용하고 있습니다. 그로 인해 보건소는 의료행위를 하면 할 수록 더 이익을 보는 구조로 되어 있습니다.
이에 대한 가장 좋은 해결 방법은 바로 보건소는 건강보험 재정을 사용할 것이 아니라 소속되어 있는 보건복지부의 재정을 사용하는 것이라고 생각합니다. 그렇게 되면 표면적으로는 기존 의료 기관과 경쟁하게 될지 몰라도, 의료행위를 할 경우 그 기관 자체의 재정이 사용되는 것을 인식한다면 불필요한 의료 행위도 줄어들 수 있습니다.
쉽게 해결될 수 있는 문제는 아니지만, 현 상황에서 보건소의 의료 행위는 문제가 있다고 보며 그에 대해 생각해 볼 필요가 있다는 취지에서 이렇게 글을 써보게 되었습니다. 부족한 글 읽어주셔서 감사합니다.